病診連携で標準治療に合わない患者を救おう～その２ 最新のがん免疫療法に関するトピックスをご紹介します。

前号でお知らせしましたように、我が国の保険診療体系では、承認薬と未承認医薬品との併用は、混合診療禁止政策によって厳禁されているため、通常の病院やクリニック等の保険診療機関では実施できません。しかし、その壁を乗り越える方法があります。

いわゆる病診連携の一つの変異型の連携体制を作るのです。

そのためのノウハウとして、先ずは以下をお読みいただければ幸いです。

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その前に、お疑いある方々のために

このような病診連携体制を構築し実質的に混合
診療を実現している病院／クリニックは、弊社の
自家がんワクチン療法を採用しているところに限
定しても、既に全国で7ヶ所あります。いずこも
混合診療禁止政策には抵触しておりません。

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下記は、弊社からかつて発信していた
（ドクター通信 from セルメディシン　No. 275） (2012.11.15)
からの部分再録です（記）　↓

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さる大手病院の先生から、以下のようなお話がありました。

チェーン展開しているこの大手病院では、おおもとの本院に対して、行政当局から、「混合診療禁止に違反する事例が見つかった場合、当該診断名がついた疾患に関しては、過去の事例も、将来の事例も、同じ診断名である限りすべて混合診療だとする」と言われたのだそうです。

すなわち、仮に大腸がんなら、混合診療例が1例でも見つかれば、その病院の大腸がん患者はすべて混合診療だと疑い、健康保険からの支払いはしないという強烈さで、混合診療禁止政策の厳格運用が行われようとしていると想定されます。
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（通常、病院で診療を受けると、保険証があれば患者負担は3割で済みます。これは、健康保険組合が7割分を保険給付として病院に支払っているためです。その7割分を支払ってもらえないとなれば、病院は直ちに潰れる危機に直面します。）

行政当局の強気の背景にあるのは、最高裁が2011年10月25日、「保険外併用療養費制度は、保険医療の安全性や有効性の確保、患者の不当な負担防止を図るもので、混合診療禁止の原則が前提。混合診療を全額自己負担とする解釈は、健康保険法全体の整合性の観点から相当」として混合診療禁止を合法と初判断を下して上告を棄却した、ことにあります。
（Ref. 1）。

しかし、

健康保険法第64条で保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師は保険医
でなければならないとされるが、“保険外診療を禁止する法的根拠”はない。
つまり、患者としては、保険医療機関で保険診療を受けながら、別の自由診療機関
で保険「外」診療を受けることで、保険「外」診療も受けながら保険医療機関にお
ける保険診療により健康保険からの給付を受ける形を取れば、混合診療を受ける時
と同様の恩恵を受けることが可能である、

とされています。ここに重要な一つのヒントがあります。

もう一つのヒントは、読者の身近にあります。

大手の病院では、どこでも保険診療機関ですので、保険証さえ持参すれば、保険診療が受けられます。しかも、大手の病院では、どこでも、健康診断を受け付けています。が、実は健康診断には健康保険が使えません。

健康診断は、病気の治療を行うものではないために、受診者は全額自費で支払いしなければなりません。これは、自由診療と同じ扱いなのです。

では、大手の病院は、どこでも混合診療をしているのかと言えば、そんなことはありません。

どうやって、当局から「混合診療だ」と指弾されるのを避けているのかは、注意深く病院の受付を見ればわかります。

総合受付の他に○○科、△△科、××センター、等に細かくわかれている受付がある大病院でも、健康診断科という受付が同じように並んでいることは、まずありません。

健康診断受付は、必ず、総合受付や各科受付とは離れたところに設置されています。すなわち、「別の自由診療機関」と同様に見なされるように設置されているのです。

それでも、健康診断の実行時には、受診者は院内の各科に廻されて、明らかに保険診療を行っている普段の医師から診察を受けます。

この時、医師は保険医であっても、保険外診療を禁止されていない、という立場をとっています。そしてカルテには、受診者のほとんど全てが健常人ですから、疾患名は記載していません。

上記の２つのヒントから、当局に「混合診療だ」と疑われないようにしつつ、実質的に混合診療を実現する方法が浮かび上がってきます。

そして、これに伴うノウハウがあります。

この続きは、次号（～その３）でお知らせしましょう。

お楽しみに。

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